各種届出様式・口座振替登録票

名古屋市病院局が商品代金、工事代金等を口座振込でお支払いする場合の債権者の預金口座をあらかじめ登録しておくものです。

登録内容に変更が生じた場合にもこの口座振替登録票による変更の届出が必要です。変更となる事項以外の箇所も記入し、押印のうえ、ご提出ください。

記入方法の詳細につきましては、記入例をご覧ください。

登録手続の終了後、口座振替登録番号及び登録内容を記した書類、口座振替登録票(登録者控)、委任状1通(委任状を事前に提出した場合に限ります。)を送付することでお知らせします。

(注)この登録においてお支払いできる契約先は、名古屋市立病院(東部医療センター、西部医療センター、緑市民病院)、名古屋市病院局です。ただし、他の名古屋市の各課・公所、交通局、上下水道局は除きますので、ご注意ください。

登録に必要となる書類

  • 口座振替登録票(登録用)及び同(登録者控)
    注1:切らずに提出してください。
    注2:届出印欄に名古屋市病院局との契約、請求に使用する印鑑を朱肉を用いて押印してください。
  • 委任状2通
    注:代理人をもって請求及び領収をしようとする場合のみご提出ください。

提出方法及び様式のダウンロード

提出は、郵送及び直接持参していただく方法に限ります。
提出先は、契約先の各市立病院若しくは病院局総務課、経理課又は企画室となります。

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お問合せ先

病院局経営企画部経営企画課経営係
電話番号:052-972-2617
ファクス番号:052-972-3381
電子メールアドレス:a2617@byoin.city.nagoya.lg.jp